Importante: Los menores de 18 años no podrán contratar por sí mismos, deberán hacerlo sus padres o tutores legales.
El/la paciente con la aceptación de las condiciones generales de contratación que deberá aceptar para poder ofrecerles nuestros servicios, declara haber sido informado/a de que, antes de iniciar cualquier intervención fisioterápica, se realizará una valoración clínica y funcional destinada a conocer su estado actual y obtener la información necesaria para planificar un programa individualizado de fisioterapia y/o ejercicio terapéutico, adecuado a sus características, necesidades y objetivos.
El presente cuestionario tiene como finalidad recopilar información relevante sobre su estado de salud, antecedentes y posibles limitaciones, con el objetivo de poder ofrecerle un servicio de fisioterapia y/o ejercicio terapéutico seguro, individualizado y adaptado a sus necesidades y objetivos específicos.
Los datos marcados con * son obligatorios. El resto son de carácter opcional, aunque pueden resultar de gran utilidad para realizar una valoración más completa y ajustar adecuadamente el tratamiento.
Sus datos serán tratados conforme se indica en nuestra política de privacidad al pie de este cuestionario.
Hasta el 15 de julio de 2026
