Formulario Inicial Valoración en Studio – PROHEALTH by Víctor Díaz

Datos personales y antropométricos

Nombre y Apellidos

DNI

Altura

Peso

Edad

Correo electrónico*:

Teléfono:

Contacto de emergencia

Cuestionario PAR-Q

Le rogamos marque la/s respuestas correspondientes si usted considera que alguna de estas cuestiones le afecta, de lo contrario déjelo en blanco.

Le rogamos marque la-s casillas correspondientes si usted considera que alguna de estas cuestiones le afecta, de lo contrario déjelo en blanco.

¿Le ha dicho alguna vez su médico que tiene usted problemas cardiacos y que no debe hacer ejercicios sin consultarlo con un médico? ¿La actividad física le ocasiona dolores en el pecho? En el último mes ¿ha sentido dolor en el pecho cuando ha realizado algún esfuerzo? ¿Siente mareos que le hacen perder el equilibrio o el conocimiento? ¿Tiene algún problema óseo o articular que pudiera agravarse con el ejercicio físico propuesto? ¿Le receta su médico medicamentos contra la hipertensión o la insuficiencia cardiaca (por ejemplo, diuréticos)? ¿Su experiencia personal o el asesoramiento médico le hacen pensar que no debería hacer ejercicio físico sin prescripción médica?

Factores de riesgo: (Marque con una X si presenta alguno de los siguientes factores)

Factores de riesgo (Marque con una X si presenta alguno de los siguientes factores)

Tabaquismo - Fuma actualmente o lo dejó en los últimos 6 meses Hipertensión - Diagnóstico médico o presión arterial mayor o igual de 140/90 mmHg Colesterol elevado - LDL mayor o igual de 130 mg/dL o HDL menor de 40 mg/dL o colesterol total mayor o igual de 200 mg/dL o bajo medicación Glucosa elevada - Glucosa en ayunas mayora o igual de 100 mg/dL o diagnóstico de prediabetes/diabetes Estilo de vida sedentario - Actividad física menos de 30 min/día, menos de 3 días/semana durante al menos 3 meses Índice de masa corporal (IMC) elevado - IMC mayor o igual que 30 kg/m² o perímetro abdominal mayor de 102 cm (hombres) / mayor de 88 cm (mujeres) Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz - Infarto, ictus o muerte súbita: menor de 55 años en familiares varones, menor de 65 años en mujeres

Historial médico

Lesiones anteriores*:

Lesiones anteriores*:

Enfermedades/patologías*:

Enfermedades/patologías*:

¿Toma algún tipo de medicación?*:

¿Toma algún tipo de medicación?*

Operaciones (solo aquellas que puedan limitar o requerir de una consideración especial a la hora de prescribir el entrenamiento):

Operaciones (solo aquellas que puedan limitar o requerir de una consideración especial a la hora de prescribir el entrenamiento):

Molestias en alguna parte del cuerpo durante la realización de actividad física*:

Molestias en alguna parte del cuerpo durante la realización de actividad física*:

Alergias/asma:

Alergias/asma:

Historial deportivo

¿Ha practicado anteriormente algún deporte o actividad física de manera regular? * Detalle su experiencia deportiva previa.

¿Ha practicado anteriormente algún deporte o actividad física de manera regular? Detalle su experiencia deportiva previa.

¿Ha entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un/a entrenador/a personal?* Detalle su experiencia previa.

¿Ha entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un/a entrenador/a personal?

Con respecto al programa de ejercicio físico que va a comenzar

¿Cuántos días a la semana quiere entrenar?

Horarios de entrenamiento:

¿Qué tipo de ejercicio le gustaría realizar?

¿Qué le gustaría conseguir con el programa que va a comenzar?

Considera que en su vida diaria su nivel de actividad física es:

Considera que en su vida diaria su nivel de actividad física es:

Alto Medio Bajo

Profesión:

Profesión

Considera que su trabajo es físicamente:

Considera que su trabajo es físicamente

Inactivo Ligero Pesado

Valore su capacidad del 1 al 5 (1 muy baja; 5 muy alta) en los siguientes aspectos:

Resistencia y capacidad respiratoria

Fuerza y resistencia muscular

Flexibilidad

Agilidad y coordinación de movimientos

Descanso

Número de horas que duerme al día habitualmente:

Número de horas que duerme al día habitualmente:

CONSENTIMIENTO INFORMADO - PRUEBAS DE VALORACIÓN: ACUERDO DE ASUNCIÓN DE RIESGOS

Con mi solicitud de alta certifico que mi estado de salud es el adecuado para la práctica de la actividad contratada y eximo de toda responsabilidad a PROHEALTH STUDIO en caso de accidente o dolencia derivada de la misma.

En este enlace tiene el detalle sobre las pruebas de valoración y el acuerdo de asunción de riesgos ”

Información básica sobre protección de datos

Responsable y finalidades del tratamiento de sus datos personales: PROHEALTH BY VÍCTOR DÍAZ S.L.U. (PROHEALTH STUDIO) con CIF: B16976318 y domicilio en C/ Avefría, 14, 28025 Madrid, como Responsable del Tratamiento le informa al Cliente, de forma precisa e inequívoca y consiente expresamente y por escrito como Cliente (o su representante legal debidamente autorizado), que los datos de carácter personal que nos proporcione, fruto del servicio prestado, serán tratados por PROHEALTH BY VÍCTOR DÍAZ para su uso en relación con la prestación del servicio contratado, así como a las labores de asistencia e información derivadas del servicio y realizar la gestión administrativa, fiscal y contable. Legitimación: Ejecución de una prestación de servicios/contrato o su consentimiento. Destinatarios: No hay previstas cesiones, salvo las legales o a las entidades proveedoras para la prestación y ejecución de nuestros servicios. Menores: Los menores de 18 años no podrán contratar por sí mismos, deberán hacerlo sus padres o tutores legales. Sus datos serán conservados, hasta que no revoque su consentimiento y mientras se mantenga su relación como cliente, o durante los plazos establecidos por las obligaciones legales o para atender las responsabilidades que de la misma se pudieran derivar.

Podrás ejercer tus derechos de acceso, oposición, cancelación, portabilidad, rectificación, limitación y suprimir los datos enviando un email a rgpd@victordiaz-prohealth.com indicando la referencia “Protección de Datos”. Puede presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos a través de la web www.agpd.es en caso de considerar que sus derechos no han sido satisfechos. Dispone de información adicional y detallada en el siguiente enlace y en el apartado política de privacidad de nuestra web victordiaz-prohealth.com

privacidad

He leído y estoy de acuerdo con las condiciones generales de contratación y con el tratamiento de mis datos personales para la prestación de los servicios contratados conforme a la Política de privacidad – PROHEALTH by Víctor Díaz indicada y que puede consultar de manera ampliada y actualizada en cualquier momento en nuestra web

Formulario inicial Valoración